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2013年永兴县新型农村合作医疗补偿方案
永兴房产网 www.880735.com 更新:2013-07-20  来源:永兴县政府网

2013年新农合筹资标准为人均340元,其中各级财政补助人均280元、农民自缴60元。为进一步提高新农合基金综合运行效益,提高住院统筹补偿标准,确保全县新农合平均实际住院补偿率65%以上,统筹地区政策范围内住院补偿率75%以上。根据中央和省、市新农合工作指导意见,结合我县实际,特制定本方案。

一、各类医疗机构住院补偿起付线、可报费用补偿比例、封顶线和住院补偿结算

(一)各类医疗机构住院补偿起付线、可报费用补偿比例

1.省级医疗机构:定点医疗机构起付线1000元,可报费用补偿比例60%;非定点医疗机构起付线1200元,可报费用补偿比例50%。

2.市级医疗机构:定点医疗机构起付线800元,可报费用补偿比例60%;非定点医疗机构(含郴州市三医院、四医院)起付线800元,可报费用补偿比例55%。

3.县级医疗机构:县人民医院起付线300元,可报费用补偿比例80%;县中医院、县二人民医院、县妇幼保健院起付线200元,可报费用补偿比例86%。县外非定点县级医疗机构起付线500元,可报费用补偿比例70%。

4.乡镇级医疗机构:参合农民在县内乡镇(中心)卫生院(含马矿、湘矿医院)住院,起付线100元,其住院费用在400元以下(含400元),实行起付线外全报销;住院费用超过400元的,按(可报费用-100)×90%予以补偿。县外非定点乡镇医疗机构起付线300元,可报费用补偿比例75%。

5.民营医院:县内民营医院起付线300元,可报费用补偿比例70%;县外民营医院不分医院级别,起付线1200元,可报费用补偿比例45%。

6.意外伤害补偿:无责任方意外伤害在省、市、县、乡定点医疗机构住院,起付线分别为1000元、800元、500元、200元;可报费用补偿比例分别为50%、55%、70%、80%;在非定点医疗机构住院的,起付线不变,补偿比例分别下调5个百分点;在县外民营医院起付线1200元,可报费用补偿比例为40%;在县内民营医院住院起付线500元,可报费用补偿比例为70%。交通事故的需提供交警部门出具的事故鉴定书和住院发票原件。

7.农村五保对象在省、市、县、乡定点医疗机构住院实行先审批后住院制。其基本医疗费用不设起付线,补偿比例为70%、75%、85%、85%。其在县内县乡定点医疗机构住院基本医疗费用新农合补偿85%、民政部门补偿15%。

8.参合农民在本年度内因病多次住院,每次均扣除起付线,起付线累计达到2000元后不再扣除起付线。如参合农民住院费用未达起付线或扣除起付线后,补偿金额未达可报费用的25%,按可报费用的25%予以补偿。

(二)医药费补偿封顶线

1.因疾病住院每人每年累计医药费补偿封顶线为12万元。补偿金额=(可报费用-起付线)×可报费用补偿比例。

2.无责任方意外伤害住院每人每年累计医药费补偿封顶线为1万元。

(三)住院补偿结算

1.参合农民在县内定点医疗机构住院费用应在出院后及时办理补偿;在县外发生的住院费用补偿时间,按运行年度时间界线延长至次年3月底,逾期办理的,按所住医院补偿比例减半补偿,最高限额为6万元。

2.参合农民在省级新农合定点医疗机构住院,原则上由省级新农合定点医疗机构及时结报。参合农民确因特殊原因未在省级新农合定点医疗机构及时结报而回县申请补偿的,由省级新农合定点医疗机构在省级信息平台下传住院费用明细后方可补偿,否则不予办理。

3.县内定点医疗机构实行住院病人按月申报结算制,当月申报上月的住院补偿资金,如延期申报则按申报资金的10%予以核减。参合病人出院或转院后,定点医疗机构必须在患者出院或转院的当天办理出院或结算手续,不得延期结算,否则新农合不予补偿,其超期结算部分由住院的医疗机构承担。

4.参合农民申请补偿应为患者本人或其直系家属,并提供患者本人和代办人身份证(无身份证的60岁以上老人及儿童可用户口本代替)、合作医疗卡、筹资收据、住院发票原件、费用清单、诊断证明书(出院证)。无责任方的意外伤害补偿除提供上述资料外,另需提供住院病历首页或入院记录复印件以及乡镇人民政府或县直有关部门的无责任方调查证明。

二、住院治疗全部纳入可报范围项目

(一)《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录(2010年版)》(湘卫合医发〔2010〕1号)、《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(2009年版)(卫生部令第69号)和《国家基本药物湖南省增补品种目录(2011年版基层部分)》(湘卫药政发〔2011〕4号)范围内药品。

(二)湖南省新型农村合作医疗补偿诊疗项目范围内的项目。

三、住院治疗部分纳入可报范围项目

(一)《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录(2010年版)》(湘卫合医发〔2010〕1号)、《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(2009年版)(卫生部令第69号)和《国家基本药物湖南省增补品种目录(2011年版基层部分)》(湘卫药政发〔2011〕4号)目录外、且属全省统一招标采购中标范围或经有关部门批准同意的医院制剂的药品费用,按30%纳入补偿范围

(二)省市级医院单项大型检查(检验)和特殊治疗项目(电子刀、X刀、细胞刀、r刀、利普刀等)费用500元(含)以下部分据实纳入补偿范围,超过500元以上部分的费用按50%纳入补偿范围。县乡级医院单项大型检查(检验)和特殊治疗项目(CT、彩超、核磁共振等)费用在200元以下部分据实纳入补偿范围,超过200元以上部分的费用按50%纳入补偿范围。

省市级医院单项大型检查(检验)包括诊疗项目字典中所有可报比例为100%的检查费和化验费。特殊治疗项目(电子刀、X刀、细胞刀、r刀、利普刀等,包括的诊疗项目编码是240300007,X刀治疗;240300008,伽玛刀治疗;240300017,电子刀;240300018,细胞刀;240300019,利普刀。

(三)省市级医院各项医用一次性材料费用合计500元(含)以下部分纳入补偿范围;超过500元、低于5000元(含)的部分费用,其中国产材料按50%纳入补偿范围,进口材料按30%纳入补偿范围;超过5000元以上的部分费用全部自付。县乡级医院一般医疗耗材500元及以下的按70%纳入补偿范围,500元以上执行省市级医院政策(生活耗材除外)。

省市级医院诊疗项目字典中的一次性材料包括三项,一是056888888,进口保内医用一次性材料;二是052888888,国产保内医用一次性材料;三是053888888,保外医用一次性材料费。

(四)省市级医院国产和进口体内植入材料(包括各类导管、导丝)合计费用3000元(含)以下部分纳入补偿范围;合计费用超过3000元、低于30000元(含)的部分费用,其中国产材料按50%纳入补偿范围,进口材料按30%纳入补偿范围;合计费用超过30000元以上的部分费用全部自付(0-6岁人工耳蜗除外)。县乡级医院国产体内放置材料按其费用的50%纳入补偿范围,进口材料按30%纳入补偿范围。

省市级医院国产和进口体内植入材料(包括各类导管、导丝)在诊疗项目字典中有二项对应,一是049888888,国产体内植入材料(导管、导丝);二是050888888,进口体内植入材料(导管、导丝)。

(五)各类器官或组织移植的器官或组织源,合计费用3000元(含)以下部分纳入补偿范围;合计费用超过3000元、低于30000元(含)的部分费用,按50%纳入补偿范围;合计费用超过30000元以上的部分费用全部自付。

各类器官或组织移植的器官或组织源,编码:057888888,移植器官或组织源。

(六)重症贫血、急性失血性休克和术中紧急输血(仅限红细胞)按其费用的60%纳入补偿范围。如患者配偶、父母、子女在患者用血后三个月内互助献血并达到或超过用血量的,可凭《献血证》、医院用血清单、新农合补偿单等有关资料到县献血办报销其自费输血费用(此为我县对郴州市义务献血免费用血暂行管理规定的补充政策)。

(七)国家规定的9项残疾人住院康复项目(运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定)按政策全额纳入补偿范围,但每种疾病治疗过程支付不超过3个月,每种疾病每天支付不超过2次。

四、住院治疗不予补偿的诊疗项目

(一)综合服务项目类

1.各种挂号费、病历手册收费、门诊诊查费等。

2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、院外会诊费、远程会诊费、护理附加费(含陪护费、陪床费、护工费)、家庭医疗保健服务费、普通病房收费外特殊病房加收部分,各种功能评定费(精神病除外)、健康评估费、健康档案费、健康体检费、健康教育费、医疗废物处理费等特殊医疗服务费。

3.救护车费、担架费、电话预约看病费等交通通信费用。

4.膳食费、取暖费、降温费、煎药费、食品加热费、电视费、医疗用品损坏赔偿费等生活服务项目费用。

5.医疗期间的一切保险费。

6.血容量测定费、红细胞寿命测定费。

7.尸检病理诊断费及尸体化学防腐、整容、料理、存放、运输等费用。

8.住院病人住院期间离开医院在家庭所发生诊疗费用。

(二)非疾病治疗项目类

1.各种非功能性、非治疗性美容、整容、矫形手术发生的一切费用,如单眼皮改双眼皮、配眼镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治口吃、矫治牙列不齐、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、隆鼻、正颌、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性,各种男女生殖器整形修复,治疗雀斑、粉刺、色素沉着、腋臭、脱发、白发以及点痣、穿耳、平疣、按摩等费用。

2.各种减肥、增胖、增高项目费用。

3.防暑降温、预防保健用药、各种疫苗及预防接种费(动物致伤接种狂犬疫苗和外伤破伤疫苗接种除外)、疾病跟踪随访等费用。

4.各种医疗咨询(如心理咨询、营养咨询、健康咨询)、医疗鉴定(如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、精神病司法鉴定、职工的劳动鉴定)、暗示疗法与诱导疗法(不含精神病、癔病)等项目费用。

5.各种疗养院的疗养费用。

6.计划生育诊疗项目费用。

(三)诊疗设备和医用材料类

1.各类义肢(指、齿),镇痛装置、镇痛泵、化疗泵、医用耳脑胶、生物蛋白胶,各种跟踪观察器,各种保健器材,各种避孕套,各种排卵试纸,各种早孕试纸,各种家用检测治疗仪器,各种便携式器械,各种牵引带、轮椅、拐杖、腰固、药枕、药垫、热敷袋,各种眼镜片费,各种辅助床垫费、辅床费,各种服装费、鞋帽费,各种餐具(厨具)费、用具费,各种降温器材费,各种取暖器具(器材)费,各类住院生活用品等。

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